来源：中国银行保险报
记者：朱艳霞
7月31日，《中国银行保险报》记者从业内获悉，为贯彻落实保险业新“国十条”部署，规范城市定制型商业医疗保险（俗称“惠民保”，以下简称“城市商业医疗险”）业务，金融监管总局向各保险机构下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（以下简称《通知》）。
相关业内人士指出，城市商业医疗险具有低门槛、低保费、高保障等特点，自2020年以来发展迅速，在一定程度上缓解了人民群众面对高额医疗费用的负担。然而，在快速扩张过程中，这项业务也面临较大的可持续性风险。在此背景下，《通知》的出台有助于进一步规范经营行为，推动城市商业医疗险实现商业可持续发展，保护保险消费者合法权益。
坚守商业属性
《通知》明确，城市商业医疗险由保险公司依据《中华人民共和国保险法》市场化运作，是践行金融工作政治性、人民性、适应地域性医疗保障需求的有益探索，对于分散和转移健康风险、减轻被保险人高额医疗费用负担具有重要意义和积极作用。
《通知》要求，保险业要坚持以人民为中心的发展思想，围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。要努力扩大城市商业医疗险惠及面，推动城市商业医疗险可及可信、可保可赔、可感可知。
记者了解到，截至2024年，超过90%的城市商业医疗险产品包含特定高额药品理赔责任。从创新药品纳入的绝对数量来看，2021年至2024年呈现逐年增长的趋势，2024年药品纳入数量达到672个。从出险药品及适应症数量来看，2024年城市商业医疗险共计对160个创新药品品种产生赔付，较2023年增加17种；2024年赔付创新药品覆盖89个适应症类型，较2023年增加12个。
《通知》强调，城市商业医疗险应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。各地保险业协会要发挥自律组织作用，加强健康保险宣传和政策解读，塑造可信赖、能托付、有温度的保险业良好形象。
业内人士指出，2021年，原银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，就要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案。此次《通知》再次重申要坚守商业属性，这就要求保险公司在开展城市商业医疗险业务过程中，必须回归市场化、专业化经营本源。
实现差异化定价
在产品管理方面，《通知》要求，保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟定城市商业医疗险的保险责任、责任免除等重要条款内容；要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率；要遵循风险对价原则，实现差异化定价。
其中，《通知》提出，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。
“这意味着今后新备案的城市商业医疗险产品要差异化定价。”业内人士表示。
南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来也表示，当前各地推出的城市商业医疗险仍缺乏合理的定价机制，需要加强专业化经营，提升定价能力。随着基本医保数据经过脱敏处理后向保险业开放，保险公司可以通过精算技术进一步完善定价机制，确保产品定价的合理性，并体现出价格差异。城市商业医疗险的定价不应过高，但也应差异化定价。
在风险管理方面，《通知》强调，保险公司应当加强产品销售适当性管理，向社会公众全面准确解读产品的功能与作用。要会同销售渠道落实免责条款说明义务，切实保护保险消费者合法权益。各公司要做实核保和理赔工作，完整记录客户信息、疾病种类、治疗方式、药械清单、价格费用等数据并开展分析研究。
某寿险公司总精算师表示，近年来，各地加大了对城市商业医疗险的推广力度，取得了一定成效，全国已有30个省份推出了近200款产品，累计参保人次近年平均维持在1.5亿左右。在未来的产品宣传引导中，应注重适当性，向投保人清晰地阐明该产品的普惠功能与商业属性，帮助公众更好地理解和接受这一模式。
不得搞低价无序“内卷式”竞争
《通知》要求，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争。
对于采取共保方式开展业务的，《通知》明确，共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，主承保公司应当向其他承保公司共享相关承保及理赔明细数据。
《通知》还提到，支持保险业协会制定城市商业医疗险示范条款。鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，提升投保和理赔的便利度。
此外，《通知》要求，各金融监管局要加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进。同时，要推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期。
“城市商业医疗险是一种普惠性质的商业健康险，它本身是一种很好的商业模式，许多客户正是通过它首次了解商业保险。尽管在发展过程中存在一些问题，但通过正确的宣传引导、精准的定价管理，以及明确各参与方的责任边界，可以推动城市商业医疗险实现持续、健康、高质量的发展。”上述寿险公司总精算师表示。
据了解，2024年我国商业健康保险保费收入合计近万亿元，2025年上半年保费收入6223亿元，近10年年均增速约20%，累计支付赔款2.6万亿元，目前还积累了超过2.5万亿元的长期责任准备金，成为人民群众未来健康保障的坚实储备。保险公司根据投保人的保障需求、支付意愿和支付能力，按照风险与费率相匹配原则，开发了全覆盖、多层次、供需适配的商业医疗保险产品体系，在不同范围内涵盖创新药保障责任，助力提升创新药的可支付性和可负担性，不断满足人民群众多样化、个性化健康保障需求。
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责任编辑：王馨茹
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